Z Encyklopédia zdravotnej sestry

Revízia z 19:52, 16. december 2010; Webmaster (Diskusia | príspevky)

(rozdiel) ← Staršia verzia | Aktuálna úprava (rozdiel) | Novšia verzia → (rozdiel)

Tuberkulóza pľúc je akútna alebo chronicky prebiehajúca infekčná choroba spôsobená mykobaktériami, ktoré v postihnutých tkanivách spôsobujú kazeóznu nekrózu.

Charakteristika

Tuberkulóza pľúc spravidla primárne postihuje pľúca. V posledných rokoch má vzostupný trend na celom svete v dôsledku veľkého pohybu obyvateľov, nedostatočnej preočkovanosti, zvyšujúcej sa cirkulácie rezistentných kmeňov, narastajúceho počtu chorých na AIDS. Po infekcii vzniká precitlivenosť alebo rezistencia organizmu, z toho hľadiska TBC delíme na primárnu a postprimárnu.

Etiológia

Pôvodca ochorenia je v 95% prípadov mycobacterium tuberculosis (bacillus Kochi = BK), zriedkavejšie m. bovis (spôsobuje mimopľúcne formy), atypické mykobaktérie (m. avium, m. kansasii) sa veľmi zriedkavo vyskytujú u nás a postihujú predovšetkým jedincov s poruchou imunity. Mykobaktérie sú acidorezistentné aeróbne palíčky, ktoré vyvolávajú bunkovú imunitu (čo je typická pre vírusové ochorenia), prežívajú aj po fagocytóze v makrofágoch, sú veľmi rezistentné. Najčastejšou bránou vstupu mykobaktérií do organizmu sú dýchacie cesty.

Epidemiológia

Tuberkulóza sa šíri kvapôčkovou infekciou, menej často kontaminovaným prachom a potravinami od chorých zvierat (mlieko, mliečne výrobky). Zdroj nákazy je vždy chorý organizmus (človek alebo zviera), z praktického hľadiska človek s otvorenou tuberkulózou pri zakašľaní alebo kýchaní. Prenos infekcie sa deje inhaláciou infikovaných kvapiek, väčšina ktorých sa odstráni z dýchacích ciest obrannými mechanizmami. V disperznom stave infikované kvapky sú stále rozptýlené v miestnostiach, nezhlukujú sa a sú prenášané trvale prítomným prúdením vzduchu na vzdialenejšie miesta, to znamená, že infekcia môže vzniknúť v zamorenom priestore aj bez prítomnosti chorého. Počet živých mikróbov sa znižuje UV žiarením a účinným opakovaným vetraním miestnosti. Infekcia sa prenáša teoreticky aj cez črevo, tonzily, kožu i transplacentárne.

Expozícia

Tuberkulóza sa častejšie vyskytuje u starších, u ľudí so zníženou imunitou, u pracujúcich v riziku ochorenia a u ľudí prisťahovaných s rozvojových krajín. Faktory, ktoré ovplyvňujú vznik infekcie:

množstvo mikroorganizmov: stačia 2-3 mikróby
vrodená imunita (rezistencia): je len čiastočná, za nepriaznivých okolností nie je schopná zabrániť vzniku infekcie
vek: rezistencia je najvyššia medzi 5-15. r. a okolo 30. r., je znížená v dospievaní, veľmi nízka u malých detí do 5. r. a u starých ľudí
očkovanie
stav výživy a celkový zdravotný stav: šírenie podporuje nezdravá výživa, zlé sociálno-ekonomické podmienky, diabetes mellitus, kongenitálne choroby srdca, chronické nešpecifické ochorenia pľúc, hypotyreóza, AIDS, liečba kortikosteroidmi, rezistencia je znížená po pôrode, po niektorých infekcií a vakcinácií
zamestnanie: zvýšené riziko u zdravotníckych pracovníkov

Klinický obraz

Nešpecifické príznaky:

únava, slabosť, bledosť
nechutenstvo
strata hmotnosti
dlhotrvajúca subfebrilita, horúčka, môže byť aj náhla horúčka s triaškou alebo chrípkovými prejavmi
nočné potenie
bolesť svalov a kĺbov
nepravidelná menštruácia u žien
erythema nodosum pri akútnom začiatku ochorenia

Tieto príznaky sa častokrát chybne považujú za následok prepracovania alebo psychickej záťaže, podozrenie na TBC vzniká ak tieto príznaky neustupujú po bežnej terapii.

Špecifické príznaky:

kašeľ suchý, dráždivý alebo s vykašliavaním hlienovitého al. hlienovohnisavého spúta
hemoptýza, hemoptoe: menej časté, signalizujú závažné pľúcne ochorenie
dyspnoe + cyanóza: značia rozsiahle parenchymatózne postihnutie, veľký pohrudničný výpotok alebo iné kardiopulmonálne postihnutie (napr. tuberkulózna perikarditída)
bolesť na hrudníku pri dýchaní, tupá alebo bodavá

Niekedy, hlavne u starších ľudí ochorenie môže prebiehať asymptomaticky.

Patogenéza

Primárna TBC

Mykobaktérie sa dostanú do pľúc aerogénnou inhaláciou a zachytia sa na povrchu alveol. Spravidla sa postihujú len jedny pľúca v horných lalokoch a vzniká len jedno ložisko zápalu = primárny infekt. Počas 2-3 týždňov sa v mieste infekcie vytvoria 1-2 cm veľké kazeózne nekrózy a baktérie sa prenášajú do lymfatických uzlín = kazeózna nekróza uzlín. Primárny infekt a tuberkulózna lymfadenitída spolu tvoria primárny komplex, ktorý sa spravidla vyhojí. Do kazeóznych miest sa ukladá vápnik. Napriek tomu baktérie sa môžu prežívať a za vhodných okolností zapríčiniť postprimárnu TBC endogénnou reinfekciou. Toto štádium ochorenia väčšinou prebieha asymptomaticky. Ak sa primárny komplex nevyhojí, vzniká progredujúca TBC, ktorá sa ďalej šíri v pľúcach i do iných orgánov. Zväčšovaním primárneho infektu vzniká tuberkulózna kazeózna pneumónia. Bronchogénne šírenie zapríčiňuje tuberkulóznu bronchopneumóniu. Hematogénnym prenosom vzniká miliárna ložisková TBC oboch pľúc alebo izolovaná orgánová TBC. Napriek závažnosti ochorenia pacient má dobrú prognózu.

Recidíva

Ide o nový rozvoj choroby u nositeľov doteraz inaktívneho tuberkulózneho nálezu.

Postprimárna TBC

Vzniká reaktiváciou tuberkulózneho ložiska u ľudí, ktorí už prekonali tuberkulóznu primoinfekciu (= endogénna reinfekcia). Zapríčiňuje závažnejšie a rozsiahlejšie zmeny v organizmu ako primárna TBC, ale menej často sa šíri lymfogénnou a hematogénnou cestou. V pľúcach prebiehajú len malé zápalové zmeny. Väčšinou prebieha ako izolovaná orgánová TBC. Kazeózne masy sa buď skalcifikujú, alebo sa vyprázdnia do bronchov. Takto vznikajú kaverny na pľúcach. Bronchogénnym šírením sa infikuje aj pleura (tuberkulózny empyém), bronchy, trachea, larynx, ďalšie laloky pľúc. Pri prehltávaní spúta mykobaktérie sa dobre prežívajú aj v žalúdočnom kyslom prostredí a infikujú črevá.

Miliárna (hematogénna) TBC

Prejavuje sa buď akútnym horúčkovým ochorením s dušnosťou a cyanózou, alebo chronicky s nešpecifickými príznakmi. Na röntgenovom snímku je uniformný obraz drobných uzlíkov. Súšasne môzu byť postihnuté aj mozgové blany, na očnom pozadí môžu byť tuberkulózne uzlíky, môže byť prítomná aj hepatosplenomegália a postihnutie uzlín.

Komplikácie

Dnes sú už menej časté, rozsevom mykobaktérií v organizmu sa dôjde k postihnutiu ďalších orgánov, vzniká miliárna tuberkulóza, tuberkulózna meningitída, perikarditída, peritonitída, TBC obličiek, kĺbov, kostí, uzlín, pohlavných orgánov. Perforáciou tuberkulóznej kaverny do pohrudničnej dutiny vzniká špecifický pyopneumothorax, exsudatívna pleuritída, tuberkulózny empyém. Z kaverien a bronchiektázií medzi starými tuberkulotickými léziami môže dochádzať k hemoptýze až k masívnemu krvácaniu. V starých kavernách sa niekedy usadzujú plesňové infekcie (aspergilóza). V posttuberkulóznych jazvách môže po dlhej dobe vzniknúť rakovina pľúc.

Diagnostika

Anamnéza

Osobná: očkovanie proti TBC, výsledok tuberkulínového testu, opakované prechladnutia a chrípky, kašeľ –čas trvania, intenzita, častosť, typ, farba spúta, alergie, iné choroby dýchacieho systému, chronické ochorenia, spontánne chudnutie v poslednom čase
Rodinná: výskyt TBC v rodine a vo vzdialenom príbuzenstve
Sociálna: výskyt TBC v sociálnom prostredí, sociálne pomery, hygienické podmienky pracoviska (i v domácom prostredí)
Alergologická: výskyt alergénov ktoré ovplyvňujú dýchací systém
Lieková: liečba ochorení dýchacích ciest, lieky znižujúce imunitu (kortikoidy)
Abúzy: fajčenie – koľko denne, pri akej príležitosti, druh, odkedy, kedy prestal, fetovanie, žuvanie tabaku

Fyzikálne vyšetrenie

posúdiť vitálne funkcie: u pacientov s TBC sa vyskytuje tachypnoe a zvýšená telesná teplota
inšpekciou: tvar hrudníka, symetrické a asymetrické pohyby hrudníka, dušnosť pacienta, stav hydratácie (pacient môže byť dehydratovaný), farbu kože (bledosť), stav výživy, zvýšené potenie
auskultáciou: dýchanie môže byť bubienkové, prítomné vlhké vedľajšie fenomény
palpáciou: fremitus, turgor a vlhkosť kože, hrúbka podkožnej vrstvy
perkusiou: na hrudníku bubienkový, pritlmený poklep
bolesť na hrudníku

Ďalšie vyšetrenia

pozitívna reakcia na tuberkulínový test, pričom vytvorený pupček je väčší ako 18 mm (tuberkulínová alergia)
RTG nález: môže mať rôzny charakter, typické sú výpotky, atelektázy, kaverny alebo kalcifikácie zvyčajne v horných lalokoch pľúc. Radiofotografia je vhodná metóda k rýchlemu vyšetreniu veľkých skupín obyvateľstva a má význam pre včasnú diagnostiku ochorenia ešte v asymptomatickom štádiu. Pomáha aj pri určení fázu ochorenia (progresívna fáza – fáza infiltratívneho vzplanutia, rozpadu a rozsevu, regresívna fáza – fáza resorpcie, indurácie, zvápenatia a vzniku kaverien)
kultivačný nález: mykobaktérie sú prítomné v spúte (u malých detí v žalúdočnom obsahu), v moči, pleurálnej tekutine, mozgovomiešnom moku, bioptickej vzorke, laryngeálnom výtere. Odber sa robí ráno 3 dni po sebe. Kultivácia trvá 6 týždňov a v prípade negativity sa predlžuje na 9 týždňov.
histologický nález: dôkaz špecifického granulačného tkaniva z pleurálnej, pľúcnej alebo transbronchiálnej biopsie
BCH vyšetrenie výpotku: častý je vysoký obsah bielkovín a nízky obsah glukózy v porovnávaní s plazmou a prevaha lymfocytov
v krvi zrýchlená FW, leukocytóza
príp. bronchografia, tomografia

Klasifikácia TBC dýchacieho systému

P0 – primárny komplex
P1 – TBC vnútrohrudných uzlín
P2 – akútna miliárna TBC
P3 – subakútna a chronická disseminovaná TBC
P4 – ložisková TBC
P5 – infiltratívna TBC
P6 – tuberkulózna pneumónia
P7 – chronická fibrokavernózna TBC
P8 – cirhotická TBC
P9a – tuberkulózna pleuritida
P9b – TBC laryngu, TBC bronchu

Kategórie liečebného režimu TBC

I.
- a) novozistená tbc pľúc, mikroskopicky pozitívna
- b) novozistená tbc pľúc, mikroskopicky negatívna, závažná
- c) novozistená extrapulmonálna tbc, ťažká forma
II.
- a) recidivujúca tbc
- b) zlyhanie liečby tbc
- c) liečba po prerušení
III.
- a) novozistená tbc pľúc, mikroskopicky negatívna
- b) novozistená extrapulmonálna tbc, ľahšia forma
IV.
- a) chronické prípady, viacnásobné recidívy

Liečba

Pred liečbou treba dôkladne vyšetriť pečeň a určiť diferenciáciu a citlivosť baktérií. Podávajú sa antituberkulotiká v kombinácii, zvyčajne 9 mesiacov. Ak kultivačný nález mykobaktérií je negatívny, pacient neinfikuje a lieči sa ambulantne, v opačnom prípade ohrozuje svoje prostredie šírením infekcie, musí byť hospitalizovaný a izolovaný.

útočná fáza: intenzívna kombinovaná liečba v nemocnici, u BK pozitívnych trvá 3 mesiace, u BK negatívnych 6 týždňov
zaisťovacia fáza: nadväzuje sa na útočnú fázu, trvá priemerne 5-9 mesiacov, dĺžka liečebného obdobia závisí od vylučovaniu BK v spúte, rozsahu pľúcneho procesu a užívaných antituberkulotík, ktoré treba podávať 2x do týždňa vo vyšších dávkach než pri každodennom režimu, za kontroly na oddeleniach TaRCH

Vykonáva sa aj dychová gymnastika. U niektorých foriem TBC (miliárna, tuberkulózna pneumónia, meningitída, pleuritída, perikarditída, TBC uzlín) sa v akútnom štádiu podávajú kortikoidy. Počas liečby treba pravidelne sledovať funkciu pečene a obličiek, odoslať vzorku krvi na BCH vyšetrenie (antituberkulotiká majú hepatotoxický účinok). Dôležitá je dlhodobá dispenzarizácia chorých, po vyliečení treba pacienta pravidelne kontrolovať (RTG pľúc + kultivácia spúta).

Prevencia

všeobecné hygienické a protiepidemiologické opatrenia
včasné vyhľadávanie zdrojov nákazy, ich izolácia a racionálna liečba
očkovanie živými oslabenými baktériami kmene BCG (kalmetizácia): očkujú sa zdravé osoby do 20 r. Očkovacia látka sa podáva prísne intradermálne. Očkuje sa najskôr 4. deň po pôrode až do 6 týždňov života. Kontrola očkovania sa vykonáva o 3-4 mesiace vyšetrením miesta vpichu a lymfatických uzlín, prípadne tuberkulínovým testom. Po očkovaní sa má dovtedy negatívna tuberkulínová reakcia premeniť na pozitívnu. Preočkovanie sa robí vo veku 7 a 13 r. v prípade negatívneho výsledku tuberkulínového testu.
kožný tuberkulínový test: robí sa po prvom očkovaní novorodenca, opakuje sa vo veku 7 a 13 rokov, pri štandardnom testu (Mantoux II) sa špeciálnou striekačkou aplikuje intradermálne 0,1 ml roztoku s obsahom 2 TU (tuberkulínových jednotiek), čo vyvoláva bunkovú imunitu, ktorá sa prejavuje induráciou (bunkovou infiltráciou) v mieste kde bol antigén aplikovaný. Reakcia sa odčíta za 48 a 72 hodín. Hodnotí sa veľkosť indurácie v dvoch kolmých rovinách, pričom erytém sa neberie do úvahy. Pozitívna reakcia je 3-18 mm. Pozitívne reagujúci sa nazývajú reaktory. Reakcia nad 18 mm je alergická, ktorá môže byť postinfekčná (po prirodzenej infekcii virulentnými mykobaktériami a obvykle pretrváva celý život) a postvakcinačná (po očkovaní, trvá asi 5 r.). Chýbanie reakcie na tuberkulín nevylučuje tuberkulózu. Tuberkulínová reakcia sa znižuje alebo dočasne vymizne pri pokročilých formách TBC, v prvých fázach rozvoja miliárnej TBC, pri liečbe kortikoidmi a imunosupresívami, v starobe, počas ťažkých horúčkových a iných ochorení. Tuberkulínová reakcia je reakcia imunologická, odlišujúca infikovaných jedincov od neinfikovaných.
sledovanie podozrivých z nákazy
chemoprofylaxia: aktívne bráni vzniku ochorenia podávaním INH v dávkach 5 mg/kg hmotnosti po dobu 6 mesiacov. Primárna chemoprofylaxia sa zameriava na zdravých, ale nákazou ohrozených jednotlivcov. Sekundárna chemoprofylaxia sa má u osôb s pozitívnou tuberkulínovou reakciou zabrániť prechodu infekcie na ochorenie alebo recidivu vyhojenej TBC pri poklese imunity
cielené RTG prehliadky obyvateľstva

Zdroje

Krčméry, S., Dúbrava. M. a kol.: Interná medicína I. Trnava: FZaSP TU, 1999. 202 s. ISBN 80-88908-41-8
Ďuriš, I., Hulín, I., Bernadič, M. a kol.: Princípy internej medicíny (I. a III. diel). Bratislava: SAP, 2001. 2951 s. ISBN 80-88908-69-8

(zoznam literatúry nie je úplne kompletný)

Kategória: Infekčné choroby